Образец заявления на санаторно-курортное лечение и проезд

                           _______________

                                                                                      (дата)

В Государственное учреждение – Ульяновское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной услуги

                                                                            Сведения о заявителе

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Адрес: _____________________________________________

___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа

 

серия

 

 

кем и когда выдан

 

___________________________________________________

Дата и место рождения

 

СНИЛС

 

 

 

Телефон

 

 

 

Представитель заявителя

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

Адрес: _____________________________________________

___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа

 

серия

 

 

кем и когда выдан

 

___________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия
представителя заявителя:

 

 

Телефон

 

 

 

Прошу: (нужное отметить)

€     предоставить путевку на санаторно-курортное лечение;

€     предоставить бесплатный проезд к месту лечения и обратно.

 

Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги:

€     вручить в территориальном органе Фонда

€     направить по почте

€     вручить в МФЦ

€     направить в форме электронного документа (при направлении заявления через Единый портал)

Приложение: (нужное отметить)

€     Справка для получения путевки по форме № 070/у от____________________ № ________________

€     Направление к месту лечения (копия) от ____________________ № ______________

______________________________________________________________________________________

(наименование учреждения, в которое направляется на лечение)

€     Талон № 2

______________________________________________________________________________________

(маршрут следования)

Подпись заявителя _______________________

 

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя/представителя заявителя (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к нему документами принято.

Заявление принято _________________________

                                          (дата, время)

 

Я в соответствии с п.4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие Государственному учреждению – Ульяновскому региональному отделению Фонда социального страхования Российской Федерации (далее – Оператор), зарегистрированному по адресу: 432017, г.Ульяновск, пер. Кузнецова, д.16, на обработку своих персональных данных на следующих условиях:

1. Оператор осуществляет обработку персональных данных Заявителя исключительно в целях предоставления достоверных данных.

2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку: Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, фактический адрес, контактный телефон, СНИЛС, данные о состоянии моего здоровья (заболеваниях), данные представителя Заявителя (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, документ, подтверждающий полномочия представителя).

        3. Заявитель дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

4. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем.

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

      ____________________________

                         (подпись)

Адрес:
432017, г. Ульяновск, пер. Кузнецова, 16

Телефоны Режим работы

Телефон горячей линии Ульяновского регионального отделения: 8 (8422) 37-07-86;

Факс: 8 (8422) 49-99-58;

Телефон для медицинских организаций и страхователей по вопросам, связанным с новой коронавирусной инфекции СOVID-19: 8 (800) 302-75-49;

Пресс-служба РО: 8 (8422) 49-99-46.

 

Понедельник - пятница  с 08.00 до 17.00

Обеденный перерыв       с 12.00 до 13.00

Прием граждан по обеспечению ТСР и СКЛ по адресу: ул.Энгельса 5а

 

© 2001-2022

Государственное учреждение – Ульяновское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации